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临证常分营卫不和、心肾不交、肝郁气滞、痰浊

日期:2019-10-23编辑作者:疾病介绍

一般来说,小孩比大人爱出汗。如果排除佝偻病、结核病等器质性多汗,孩子仅在刚入睡时、游戏后出汗多,多属正常的生理性多汗。但如果白天或夜晚入睡后,孩子始终多汗,甚至汗湿头发、衣被,中医认为多是营卫失和之象。

“医生,我家小孩睡醒后,床上怎么会有一摊水印?”

失眠是临床上的常见病、多发病,中医古籍记载为“不寐”“不得卧”“目不瞑”。主要表现为持续性睡眠时间、深度的不足,可见入睡困难、多梦易惊、醒后再难入睡,甚至彻夜不眠等睡眠障碍。顽固性失眠临床多反复不愈,迁延日久,严重影响人们的身心健康。刘景源教授辨治不寐,临证常分营卫不和、心肾不交、肝郁气滞、痰浊扰心四型,刘师根据病证合理选方用药,临床常获良效。文章归纳总结了刘师论治不寐的临床经验,以资临床借鉴。祛痰化浊,降逆和胃刘师治疗失眠,十分重视化痰和胃。若痰湿内蕴,郁而化火,或素有痰湿,郁怒后不寐者,常以温胆汤加味治疗。湿浊困阻于内,气血运行不畅,阴阳失交则入睡困难。湿邪、痰浊郁久化热,湿热阻滞于手少阳三焦经则心烦,口渴不欲饮,痰火扰于足少阳胆经则惊悸不安;痰湿日久,气血不通则生瘀滞,痰、湿、瘀合并为患。故《景岳全书·不寐》曰:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣。”此类病证多见于中老年人群中的“三高”患者以及代谢综合征患者,其人常嗜食肥甘厚味,损伤脾胃,内生痰湿;或脾胃素弱,运化不及,聚湿生痰。“温胆汤”源于姚僧垣《集验方》,《外台秘要》载“出第五卷中”,此方中无茯苓而重用生姜,言“治大病后,虚烦不得寐,此胆寒故也”。《备急千金要方》载本方,用药相同,惟枳实用量加倍,《三因极一病证方论》依据《备急千金要方》又加茯苓、大枣。此后方书均沿用此方,刘师所用之“温胆汤”亦是此方。全方有燥湿化痰,清热除烦,和胃清胆之功。若患者头晕、头重如裹的症状明显常加天麻、钩藤;对血压偏高的患者加川牛膝、茺蔚子、益母草;血脂偏高,有冠心病史者加佩兰、荷叶、山楂、牡丹皮等。除温胆汤外,刘师还常用半夏泻心汤平调寒热,健脾和胃治疗失眠,《素问·逆调论》言“胃不和则卧不安”。曾诊治一老妪,失眠反复发作,屡治不愈,日见严重,竟至彻夜不眠,胃脘满闷,泛泛欲呕,便溏不爽,刘师认为欲使安眠,先要和胃,用半夏泻心汤辛开苦降甘补,加枳实行气导滞,食欲恢复,睡眠显著改善。此案启示若失眠患者伴随胃肠症状,要重视治疗胃肠病,解决了胃肠病,失眠的难题或可迎刃而解。验案举隅患者,女,2012 年9 月10 日初诊。症见:失眠2 个月。患者已妊娠5 个月余,怀孕3 个月左右时开始出现入睡困难,睡后多梦易醒,醒后再难入睡,伴见手脚心发热,神疲乏力。因怀孕恐西医安眠药对胎儿有影响,遂来中医求治。刻诊:入睡困难,多梦易醒,醒后再难入睡,伴手脚心时发热,神疲乏力。舌苔白中心略厚,脉滑数左大。证属心肾不交,营卫不和。治当交通心肾,调和营卫。方用黄连阿胶汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减:白芍20 g、阿胶烊化15 g、黄芩6 g、黄连6 g、鸡子黄冲2 枚,茯苓神各30 g、合欢皮20 g、首乌藤20 g、桂枝6 g、生姜3 片、大枣20 g、炙甘草10 g、龟板先煎15 g、醋柴胡10 g。水煎服,分温2 服。服上方7 付,睡眠好转。刻诊:每夜睡眠由之前的两小时增加至五小时,但仍多梦易醒、便秘。仍交通心肾,调和营卫。方用黄连阿胶汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减:阿胶烊化15 g、白芍20 g、黄连6 g、黄芩6 g、制首乌15 g、茯苓神各30 g、首乌藤20 g、合欢皮20 g、桂枝10 g、生姜自备3 片,大枣20 g、炙甘草10 g、生龙牡各先煎30 g、清半夏15 g、生薏苡仁30 g、龟板先煎20 g、当归15 g、肉苁蓉15 g、炒酸枣仁20 g、赤芝20 g、生白术30 g。服上方14 付,诸症痊愈。1 月后随访,未见复发。按:本案患者妊娠后出现失眠,入睡困难、多梦易惊、醒后再难入睡,且伴见手足心发热,脉滑数左大,舌苔白中心厚。证属心肾不交,营卫不和。刘师以黄连阿胶汤清心火,滋肾水,使心肾既济而能入睡;桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫,使卫气能合于营阴,龙骨、牡蛎镇惊安神。用半夏秫米汤,调和阴阳,健脾祛湿和胃。刘师用药不拘于一法一方,常常两三个方剂加减合用。但方剂的合用并非机械的堆药,而是有结构有层次的结合。对于长期失眠患者来说,营卫不和、心肾不交、肝郁气滞、痰浊内阻的病机可以互为因果,相互作用。多个临床证型可以并见,如肝郁气滞型失眠,肝郁日久化火,肝火上炎,心火必旺,心火旺则肾水不济,心肾不交。见肝之病,知肝传脾,木旺乘脾土,脾虚则内生湿浊,致痰浊内阻。而肝郁化火、心肾不交、痰浊内阻皆将导致营卫不和。故刘师在治疗失眠病人时,遵循“有是证则用是方”的原则,常使用复方,如逍遥散合黄连阿胶汤、交泰丸,桂枝加龙骨牡蛎汤合逍遥散、黄连阿胶汤,温胆汤合逍遥散、交泰丸,三仁汤合黄连阿胶汤等。

对此,中医有个经典验方,即桂枝龙牡汤。具体方法是:取桂枝3克,白芍9克,龙骨、牡蛎各15克。将上药与大枣2枚、生姜2片共煎,取汁100毫升,于早中晚3次分服,一般5~10剂可见效。此方尤适宜3~5岁小儿。方中桂枝能和阴阳、调营卫;龙骨可入心;牡蛎可入肾,使心肾相交、阳固阴守。

眼下,在儿科门诊,越来越多的家长提出这一困惑。夏天气温高,天气酷热,许多家长都说孩子夜间睡眠时出汗太多,或刚入睡出汗,或汗出淋漓、彻夜不止。

据临床统计,小儿夏天多汗现象较为普遍,几近七成。但小儿多汗究竟是不是病呢?为此,儿科方面的专家介绍说,夏天气温较高,小儿代谢旺盛,活泼好动,出汗比成人多,这本是正常现象。但出汗过多又分为生理性和病理性两种。身体的某些部位如手掌、足底、腋下、会阴等处局部多汗常为生理性。天气转热、衣被过厚、进食活动等外界因素导致的多汗亦属正常现象。但安静、睡眠的多汗,则要考虑病理性多汗。

专家强调,如果孩子睡后明显多汗或夜间睡眠时大出汗则应细察有无以便考虑是否病态。一般来说,晚上睡后多汗、深睡后逐渐减少、头发稀黄或者多为;通宵多汗伴低热、胃口不好、者,应怀疑结核病;多汗伴关节游走性疼痛及心率加快,就须注意风湿热;空腹时多汗应注意低血糖。小儿若有上述情况,应作必要的化验检查,以明确诊断,及时治疗。

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