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且地黄得大黄,根据起病、病程、紫癜颜色等辨

日期:2019-10-16编辑作者:疾病预防

1983年盛夏之际,有刘姓妇人因鼻出血求诊。诉其反复鼻衄已3月余,曾在地市级医院检查,诊为鼻黏膜炎,服中西药效不佳。月经正常,但经期常患衄,故有医者以倒经治之罔效。今日晨起,鼻衄又发,且量多如涌,色红而稠。

一、辨证要点

一、辨证要点

家父观其形瘦颧红,舌红苔白,脉滑数,实乃阴虚火旺之体。阴虚无以制火,虚火上炎,灼伤血络,络伤则血外溢。立方以滋阴降火,以图血得寒而凝。又思,此案鼻衄出血之多,络损之处血流脉外,定有瘀结内停。若瘀积不去,则新血难复,故中医有“行血则血行经络,不止自止”之论。

1、辨病证的不同血证具有明确而突出的临床出现——出血,一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同,应注意辨清不同的病证。例如:从口中吐出的血液,有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。

根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。起病急、病程短,紫癜颜色较鲜明者多属实;起病缓,病情反复,病程缠绵,紫癜颜色较淡者多属虚。伴有发热、恶风、咽红等风热表证者为风热伤络;伴有烦闹口渴,便秘尿赤,甚则鼻衄、齿衄、便血、尿血者为血热妄行;伴有神疲乏力,头晕心悸,食欲不振者为气不摄血;伴有低热盗汗、手足心热、舌红少津者为阴虚火炎。

家父思之再三,立方欲生地大黄汤加减:生地30克,大黄9克,北沙参12克,麦冬10克,花蕊石9克,甘草3克。浓煎,徐徐饮之。每日1剂。患者服5剂后愈,鼻衄未再复发。

2、辨脏腑病变之异同一血证,可以由不同的脏腑病变而引起,应注意辨别。例如:同属鼻衄,但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之别;齿衄有病在胃及在肾之分;尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。

要注意判断病情的轻重。以出血量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为判断轻重的依据。凡出血量较少者为轻症;出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿,或头痛、昏迷、抽搐等均为重症。

家父云:生地大黄汤,出自《千金翼方》,称治“吐血百治不瘥,疗十十差,神验不传方。”药仅生地黄、大黄二味,其立方药简意深,配伍精当。地黄甘寒毓阴,凉营止血。大黄苦寒直折,荡涤祛瘀。地黄补其虚,大黄泻其实。地黄守而不走,大黄走而不守。两者动静结合,开合相济,亦补亦泻。

3、辨证候之寒热虚实血证由火热熏灼,热迫血行引起者为多。但火热之中,有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同,一般初病多实,久病多虚;由实火所致者属实,由阴虚火旺、气虚不摄血甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同,则治法各异,应注意辨明。

二、治疗原则

且地黄得大黄,则养阴而不腻滞,止血而无留瘀之弊。大黄得地黄,则清泄而不伤阴,逐瘀而少耗血之虑。相反相成,乃本方治疗特色。此方可养阴凉血,逐瘀泻热。常用于热扰营血夹瘀之症。凡出血鲜红,大便秘结者,投之效佳。

二、治疗原则

本病的治疗,实证以清热凉血为主;虚证以益气摄血、滋阴降火为主。临证须注意证型之间的相互转化或同时并见。治疗时宜分清主次,统筹兼顾。

此外,大黄具悍利之姓,有将军之称,去邪可速战速决。病初吐衄,患者体质尚实,用大黄泻热祛瘀量可大,若用于吐衄时间日久,或见反复发作,如妇人崩中漏下,体虚已现,大黄用量宜小,可用6克以下,以化瘀磨积,缓图奏功。而且,临床中应根据患者症状,适当加减化裁。另本案阴虚为主,故加北沙参、麦冬,实为辨证施治之需。

治疗血证,应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同,结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”概而言之,对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

过敏性紫癜早期多为风热伤络,血热妄行,常兼见湿热痹阻或热伤胃络,后期多见阴虚火炎。血小板减少性紫癜急性型多为血热妄行,慢性型多为气不摄血或阴虚火炎。

生地大黄汤,笔者在临床常用于各种血症,并不断加大其使用范围。例如暑热有表症,加藿香、佩兰、香薷。风燥鼻干,加桑叶、菊花、玉竹。风热症加薄荷、芦根。风寒加荆芥、防风。气分实热加黄芩、黄连、石膏。血热盛加水牛角、赤芍、丹皮。脾虚加党参、黄芪。血虚加当归、阿胶。总之,随症变化,相机取舍。

1、治火火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同,分别选用适当的方药。

三、分证论治

2、治气气为血帅,气能统血,血与气密切相关,故《医贯·血症论》说:“血随乎气,治血必先理气。”对实证当清气降气,虚证当补气益气。

1、风热伤络

3、治血《血证论·吐血》说:“存得一分血,便保得一分命。”要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。

证候:起病较急,全身皮肤紫癜散发,尤以下肢及臀部居多,呈对称分布,色泽鲜红,大小不一,或伴痒感,可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等,舌质红,苔薄黄,脉浮数。

三、分证论治

分析:风热之邪外感,内窜血络则皮肤紫癜散发;热为阳邪,故紫癜色泽鲜明,风盛则有痒感;风热与湿邪相搏,结于关节,郁于肠间,则关节肿痛,腹部疼痛;风热灼伤下焦血·络,则可见尿血。舌红,苔薄黄,脉浮数为风热之象。

以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七种类型的辨证论治。

治法:疏风散邪。

鼻衄

方药:连翘败毒散加减。常用药:薄荷、防风、牛蒡子疏风散邪,连翘、山栀、黄芩、升麻清热解毒,玄参、桔梗养阴清热,当归、赤芍、红花养血活血。

鼻腔出血,称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致,其中肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人,可由正气亏虚,血失统摄引起。

皮肤瘙痒加浮萍、蝉蜕、地肤子祛风止痒;腹痛加甘草缓急和中;关节肿痛加三七、牛膝活血祛瘀;尿血加小蓟、白茅根、藕节炭凉血止血。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。

2、血热妄行

至于鼻腔局部病变引起的鼻衄,一般属于五官科的范畴。

证候:起病较急,皮肤出现瘀点瘀斑,色泽鲜红,或伴鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血,血色鲜红或紫红。同时并见心烦、口渴、便秘,或伴腹痛,或有发热,舌红,脉数有力。

1、热邪犯肺

分析:热毒壅盛,迫血妄行,灼伤络脉,血液外渗,故见皮肤瘀点瘀斑,色泽鲜红;血随火升,上出清窍则鼻衄;胃络受损则齿衄;邪热损伤胃肠脉络则腹痛,呕血、便血;热毒下注膀胱则尿血;发热、心烦、口渴、便秘均为热毒内盛、血分郁热之象。舌红、脉数有力是血分热盛之征。

症状:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热、咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。

治法:清热解毒,凉血止血。

治法:清泄肺热,凉血止血。

方药:犀角地黄汤加味。常用药:犀角(用水牛角代)清心凉血,生地凉血养阴,丹皮、赤芍活血散瘀,紫草、玄参凉血止血,黄芩、生甘草清热解毒。

方药:桑菊饮。

伴有齿衄、鼻衄者加炒栀子、白茅根凉血解毒;尿血加大蓟、小蓟凉血止血;大便出血加地榆炭、槐花收敛止血;腹中作痛重用白芍、甘草缓急止痛。若出血过多,突然出现面色苍白,四肢厥冷,汗出脉微者,为气阳欲脱,急用独参汤或参附汤回阳固脱;若气阴两衰者,则用生脉散以救阴生津,益气复脉。:

方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透,宜散风热;桔梗、杏仁、甘草宣降肺气,利咽止咳;芦根清热生津。可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者,去薄荷、桔梗,加黄芩、栀子清泄肺热;阴伤较甚,口、鼻、咽干燥显著者,加玄参、麦冬、生地养阴润肺。

3、气不摄血

2、胃热炽盛

证候:发病缓慢,病程迁延,紫癜反复出现,瘀斑、瘀点颜色淡紫,常有鼻衄、齿衄,面色苍黄,神疲乏力,食欲不振,头晕心慌,舌淡苔薄,脉细无力。

症状:鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。

分析:久病不愈,气虚不能摄血,故紫癜反复出现;气血不足,脾虚失健则面色苍黄,神疲乏力,食欲不振;出血过多,血虚心失所养,故头晕心慌。舌淡苔薄,脉细无力为气血虚弱之征。

治法:清胃泻火,凉血止血。

治法:健脾养心,益气摄血。

方药:玉女煎。

方药:归脾汤加减。常用药:党参、白术、茯苓、甘草健脾益气,合黄芪、当归补气生血,配远志、酸枣仁、龙眼肉养血宁心,佐木香醒脾理气补而不滞,生姜、大枣调和脾胃。

方中以石膏、知母清胃泻火,地黄、麦冬养阴清热,牛膝引血下行,共奏泻火养阴,凉血止血的功效。

出血不止加云南白药、蒲黄炭、仙鹤草、阿胶(烊化冲服)以和血止血养血;神疲肢软,四肢欠温,畏寒恶风,腰膝酸软,面色苍白者为肾阳亏虚,加鹿茸、淡苁蓉、巴戟天以温肾补阳。

可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者,加山栀、丹皮、黄芩清热泻火;大便秘结者,加生大黄通腑泻热;阴伤较甚,口渴、舌红苔少、脉细数者,加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。

4、阴虚火炎

3、肝火上炎

证候:紫癜时发时止,鼻衄齿衄,血色鲜红,低热盗汗,心烦少寐,大便干燥,小便黄赤,舌光红,苔少,脉细数。

症状:鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,面目红赤,口苦,舌红,脉弦数。

分析:阴虚火旺,灼伤血络,故紫斑时发时止;伤及阳络则齿衄、鼻衄;阴虚火旺则心烦少寐,低热盗汗;阴津亏耗则大便干燥,小便黄赤。舌光红,苔少,脉细数为虚火内炽之象。

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