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以为高同型半胱氨酸是心血管病和卒中的最重要

日期:2020-01-15编辑作者:疾病预防

原标题:高同型半胱氨酸血症不是心脑血管病的独立危险因素 近来,网上广泛流传的“同型半胱氨酸水平是最准确的独立健康指标”,又有“同型半胱氨酸:新的胆固醇”(1999年2月1日美国作者的书中译本)发布会。已在学术界与公众中造成明显的错觉,以为高同型半胱氨酸是心血管病和卒中的最重要的独立危险因素。 高同型半胱氨酸血症是心血管病和卒中的独立危险因素吗?不是! 启动于1950年的弗莱明翰心脏研究,最突出的贡献是指出并证实了心血管病的危险因素学说,找到并成功干预了心血管病的独立危险因素----高血压、血胆固醇升高和烟草。后来,又在多国地区合作研究证实糖尿病是心血管病的独立危险因素。这些统称为独立的传统危险因素[1]。通过对这些传统危险因素的干预,70%-90%的大多数心血管疾病(缺血性心脏病及卒中)都能得到控制。例如芬兰干预研究、亚洲太平洋队列研究、INTERHEART研究等[2-4]。这些因素被用于心血管疾病风险模型预测,但仍有少部分人不能被这些因素所识别或预测出,尤其是具有中、低风险的个体。鉴于此,许多炎症因子被发现,并被应用到预测模型中,希望能改善心血管疾病的风险预测能力[5-7]。 什么是独立危险因素?例如高血压、吸烟、血胆固醇升高和糖尿病,无论是否有其他因素存在,只要有其中的一项升高,就增高心血管疾病的风险。而且这四项中的任何一项,都具有“普适性”。无论在欧美,还是在亚太,在中国,在日本,都得到一致性结果,干预后有一致的明显效果。同时,降血压,降胆固醇,戒烟,不仅减少心肌梗死,也减少卒中。 早在2010年,美国心脏协会主席Ralph L. Sacco发表“采取行动,抗击威胁心脑的全球心血管病危机”的演讲,呼吁和强调“Life's Simple 7”——旨在通过生活方式调整,干预可控的危险因素与行为,改善心血管健康,预防心脑血管疾病。简单生活方式7项包括4项可干预的行为特征(吸烟、饮食、体力运动和体重指数)和3项可干预的生物学特征(血压、总胆固醇和空腹血糖)[8]。AHA曾发布Life Simple 7的理想心血管健康变化报告,通过监测这些独立的传统危险因素和生活方式改变,间接衡量心血管病疾病防控策略成功与否[9]。 有队列研究发现一些炎症生物学因子,例如C-反应蛋白、同型半胱氨酸等,将他们作为生物标志物,加入由传统危险因素构建的心血管疾病预测模型中,能改善预测心血管疾病能力,尤其是低中危人群。例如,Framingham模型及MESA、NHANES III等模型的预测能力[7,10]。但在MESA、NHANESII预测模型中,观察到在传统危险因素预测的基础上加入同型半胱氨酸后,受试者工作特征曲线AU-ROC的正确诊断能力仅增加0.025,表明有事件的个体比没有事件的个体被预测发生事件风险的概率仅增加2.5%。如此小的变化对患者管理很难说有什么差别,从公共卫生角度出发亦如此[7]。 多数干预性临床试验发现,降低血液循环里的同型半胱氨酸水平并不降低心肌梗死、卒中等心血管疾病主要事件发病率或死亡率[11-13]。最近心房颤动的大型ARIC、MESA队列研究中,尽管结果发现同型半胱氨酸轻度增加心房颤动发病风险,但C677T亚甲基四氢叶酸还原酶突变与心房颤动风险没有关联,提示同型半胱氨酸或许仅是一个新的风险标记物,而不是病因危险因素[14] 。Framingham后续研究及专家评论也没有把同型半胱氨酸作为危险因素[10,15]。AHA/美国心脏病学学会实践指南工作组[16]及欧洲心血管疾病临床实践指南[17]目前都没有把高同型半胱氨酸血症作为心血管疾病病因因素。 为什么高同型半胱氨酸血症既不是心脑血管病,也不是卒中稳定的独立危险因素? 1、高同型半胱氨酸血症增加卒中风险和干预有效性研究仅限于中国的已患有高血压,并有基因突变的患者。这意味着,无高血压的同型半胱氨酸增高的中国人,用叶酸降低同型半胱氨酸,对减少卒中无益无效。这就首先排除了同型半胱胺酸增高是如同高血压、血胆固醇升高、烟草和糖尿病一类的“独立”危险因素。 2、用尚需临床证实的基因检测,筛查出中国有基因突变特殊类型,对已患有高血压的同型半胱氨酸增高的患者,进行干预(用依叶片--依那普利+叶酸),只在中国的一个临床研究是弱阳性结果[18]。目前在其他国家地区无法重复,缺乏“普适性”。这与高血压、烟草、血胆固醇升高和糖尿病的研究现状完全不同。 从循证医学原则评估,要有更为广泛研究者参与研究,并能重复出这一结果,结论才可信可靠。如果一家之言,其他人不能重复,只有两个可能,一是缺少实质临床意义,二是数据质量问题。从去除商业利益的第三方独立公开研究角度评估,中国唯一的试验是药物研发企业全资投入,且研发药物的企业负责人参与研究设计、管理到数据分析,以及论文发表,这与避开商业利益的独立第三方公开研究,结果可能存在冲突。 3、试验结果是什么呢?用依叶片干预卒中减少的相对风险为21%,但绝对风险仅下降0.7%。这意味着,减少一个卒中需干预治疗的人数很大。在4.5年期间,需要85人至428高血压患者服用依那普利加叶酸才能预防1例卒中,也就是说平均每年需要644人年(95%可信区间为:383人年至1926人年)的高血压患者服用依那普利加叶酸才能预防1例卒中。并且,在4.5年的观察中,对照组1000人有34例卒中,试验组有27例(95% 可信区间 23例-32例)卒中。因此,两组的事件数很少,在临床上的差别非常小。相对风险的概念一般是用在病因学研究上,而绝对风险概念是用在公共卫生实践上。 在荟萃分析和该临床试验中对卒中的阳性影响结果(统计上有显著性差别),并不代表卒中预防实践具有临床意义[13]。 高血压、高胆固醇、烟草和糖尿病是具有普适性和独立性的心脑血管病的危险因素。而高同型半胱氨酸血症不具有普适性,也无独立性,而有显著的依附性,从属性,局限性和片面性。仅仅一个弱阳性的研究结果的入选患者,仅选自中国江苏连云港和安徽六安的部分社区。而国外近年相关试验多以阴性告终。综上,高同型半胱氨酸血症始终未摆脱“Emerging Factor”的地位,即意味着,这是一种不确定的因素(uncertain factors),或称之为一种生物标志物(biomarker),也可能是没有任何相关性的旁观者(bystander)。因此,高同型半胱氨酸血症肯定与高血压、血胆固醇水平升高、吸烟和糖尿病远不在一个层面,目前不能肯定它是心脑血管病的独立危险因素。 近期,一本《同型半胱氨酸:新时代的胆固醇》译本小册子出版。该书于1999年由两名美国专家书写。 作者根据当时年代的部分队列研究结果,提出了同型半胱氨酸是“新的胆固醇”观点。真的是这样的么? 高血压和血胆固醇水平升高,不论有没有吸烟、糖尿病或其他危险因素,都分别独立增加心脑血管病风险。即使一个人没有血胆固醇水平升高,不吸烟,无糖尿病,高血压本身一个因素就是明显增高心肌梗死、卒中与心血管死亡。同样,即使一个人无高血压,不吸烟,无糖尿病,只要血胆固醇水平升高,单一因素就增加心肌梗死、卒中和心血管死亡。而通过降血压和降胆固醇,无论是改变生活方式和用药物,均能显著减少上述风险。而且,这在不同的国家和地区,不同的种族,反复得以证实。例如,著名的七国研究显示,无论基线胆固醇很高的一些欧美国家,还是基线胆固醇水平无明显升高的日本,均能得出胆固醇升高与心肌梗死和死亡增高的关系[19-20]。此后在中国也得出一致性结论。 如前文所述,高同型半胱氨酸在目前的研究中,始终未摆脱“Emerging Factor”的地位,尚存大量有待研究的问题。例如,高同型半胱氨酸血症诊断标准是什么?应把同型半胱氨酸降到什么水平?根据什么数据确定的?有一种声音,要将指标从15μmol/L水平降至10μmol/L?这由谁主导制定?有什么研究证据?不同患者,包括基线同型半胱氨酸水平升高不同的患者是否需要不同的叶酸剂量?用固定剂量叶酸与依那普利组成复方,难道可以一个剂量适用于所有高血压伴同同型半胱氨酸的患者?无论对高血压、血胆固醇水平升高,或糖尿病,不同患者降压、降胆固醇、降血糖,药物的品种与剂量都需个体化,都有控制的目标。尚有太多的问题需要研究清楚。 从胆固醇学说到胆固醇定律的研究,历经百年。对于动脉粥样硬化性心血管病,胆固醇升高是病因性危险因素,其地位和权重比高血压、糖尿病、烟草更突出。把高同型半胱氨酸血症比同“新胆固醇”,显然有意夸大了其作用。 仅限于我国一个临床试验,结果显示依叶与安慰剂相比,卒中相对危险降低21%。我们且不说这个试验可能存在诸如利益冲突,研究对象的局限(仅限于江苏连云港和安徽六安的一些社区),数据尚无第三方审计等缺陷,仅以下几个方面的问题足以显示,在科学和学术问题没有解决前,无论用立体商业模式推销依叶,还是继续搞类似的氨叶,都需要认真评估。 下面我们用图示来分析我国一家药企与合作者提出的高同型半胱氨酸状况。 高血压、血胆固醇水平升高,烟草,糖尿病 1、该试验结果,依叶所致的卒中风险绝对降低仅0.7%。意味着4.5年期间,需要85-428名高血压患者服用依那普利加叶酸才能预防1例卒中,且两组事件数少,在临床上的差别非常小。在荟萃分析和该临床试验中对卒中的阳性影响结果(统计上有显著性差别),并不代表卒中预防实践具有临床意义。 2、依那普利降血压的疗效与药物的长效性都有不足,而且有10%-20%的患者不能耐受其干咳的副作用。达到同样血压下降,在依叶的患者必须用更多的抗高血压药物。 3、从循证医学原则评估:需要另一独立公开研究,有更为广泛的参与的研究能重复出这一结果,才可信可靠。如果一家之言,且无人能重复,只有两个可能,一是无临床意义,二是数据质量问题。 4、这项唯一的研究对比组的差异,p=0.043,为极弱的阳性。依叶相关的这项研究无临床意义,在公共卫生角度,得不偿失。 中国的这项研究是按照同型半胱氨酸基因型分组治疗的,其主要目的就是要检测同型半胱氨酸基因型和叶酸的交互作用。但研究者在报告研究结果时,并未按原研究设计对此进行分析。近期同一研究发表在JACC的文章分析了血小板的高低和叶酸的关联。但从文章的数据明眼人一看便知,同型半胱氨酸与叶酸之间并不存在交互作用。既然同型半胱氨酸与叶酸之间两者相互作用缺乏证据,那还用研究者的设备增加医疗费用测同型半胱氨酸的基因型干什么?还测同型半胱氨酸干什么?又有什么根据匆促提出“同型半胱氨酸升高型高血压”呢?而众所周知,叶酸的成本极低。确需补充叶酸者,补充途径很多。如通过丰富的富含叶酸的食品(新鲜绿色蔬菜、水果)来补充;特别缺乏者,也可单独通过叶酸片剂补充。而不是依赖把两个最价廉的药物整合成高价依叶药片。 科学、严谨、求实是每个科学研究者都应有的素养和态度。医药创新要有坚实的正反两方面的理论基础。对科学问题有不同看法,辩论和争论也是正常的。对于涉及公众健康的药物创新研究,所有研究者都应当平心静气地认真分析国内外相关研究数据,认真思考一下,现有的数据能不能支撑研究的结论。 综上,同型半胱氨酸是预测健康的第一因素吗?不是。是卒中的强有力独立危险因素吗?目前证据不充分。有关依叶的一项独立的中国研究结果,有没有诸多学术问题需进一步讨论?的确有。有关依叶的独一研究弱阳性结果有实际临床应用价值吗?目前研究证据不支持,有待进一步研究。 参考文献: 1.Framingham Heart Study. 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叶酸:心血管疾病的“天敌” 心血管疾病严重威胁着人类健康,全世界每年死于心血管疾病的人数高达1500万人,居各种死因首位。心血管疾病受到多种因素的影响,如体内的叶酸缺乏和血脂异常等。同型半胱氨酸代谢通路中的亚甲基四氢叶酸还原酶和甲硫氨酸合成还原酶基因多态性在调节叶酸和血脂水平中起着重要作用。

糖尿病控制的终极目标是什么?系统看过“陈刚大夫讲糖”文章的糖友肯定知道了我对它的定义:

为了充分评估Hcy代谢通路的基因多态性对叶酸缺乏症的影响以及其基因多态性伴随着高同型半胱氨酸血症、叶酸缺乏症对血脂异常的影响,中科院昆明动物所研究员黄京飞课题组联手安徽大学健康科学研究院和生命科学学院对中国高血压人群的MTHFRC677T、MTHFRA1298C、MTRA2756G和MTRRA66G基因多态性和血清叶酸、同型半胱氨酸以及血脂水平作了详细的遗传学分析。

糖尿病友活得长;

结果表明,Hcy代谢通路的基因多态性中风险因子的累积效应能够显着增加叶酸缺乏症在高血压人群中的发生率。此外,上述四个多态性伴随着叶酸缺乏症能够显着增加高甘油三脂血症的患病率,同时MTHFRC677T和MTHFRA1298C与叶酸的交互作用显着增加低水平的高密度脂蛋白血症的发病率。这些结果对未来心血管疾病的个体化治疗具有一定的指导性作用。

糖尿病友活得好;

“煎炒烹炸”导致叶酸缺乏

糖尿病友治得起(最佳的个体化效价比)

“就全球范围而言,中国和亚洲人群的叶酸缺乏较为普遍。这可能与饮食习惯和烹饪方法有关。”黄京飞在接受《中国科学报》记者采访时表示。

达到这些终极目标的中间过程,就是对系列代谢指标的控制以及诸多生活方式的综合干预:血糖、血压、血脂、体重的控制、戒烟限酒、生活规律,还有阿司匹林使用,等等,并对每日的运动量也有一定的目标要求。

含叶酸的食物很多,蔬菜类如莴苣、菠菜、西红柿等;水果类如橘子、草莓、樱桃等;动物食品如动物肝脏、肾脏、禽肉及蛋类、豆类、坚果类、谷物类等。但由于天然的叶酸极不稳定,易受阳光、加热的影响而发生氧化,所以人体真正能从食物中获得的叶酸并不多。“中国人吃蔬菜习惯煎炒烹炸,较少生食,这会破坏蔬菜中的叶酸,导致体内叶酸缺乏。这也将引发心血管疾病的发生。”黄京飞说。

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《中国心血管病报告2014》显示,我国心血管病患病率目前仍处于上升阶段。据估计全国有心血管病患者2.9亿,即每5个成人中有1人患心血管病。

今天和糖尿病友要说的,还有一个中间可控的指标,是需要引起广大糖尿病友重视的,它就是:

我国心血管疾病死亡率居各种疾病之首,高于肿瘤及其他疾病。其中,高血压、糖尿病、血脂异常等因素被认为是心血管疾病的传统危险因素。

糖尿病友要重视同型半胱氨酸

大量流行病学研究表明,高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病,尤其是脑卒中发生的重要独立危险因素。

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“血浆同型半胱氨酸水平升高导致心血管疾病的机制主要有以下几个方面:引起内皮功能障碍,血管平滑肌细胞增殖,脂质过氧化和低密度脂蛋白的氧化。以前的研究显示中国人群平均血脂水平普遍低于多数西方国家。”中科院昆明动物所与安徽大学联合培养的研究生李文兴告诉记者,由于近年来中国经济快速发展,随着人民生活水平的提高,人群的血清总胆固醇水平正逐步升高,升高的血脂水平也导致了心血管疾病发生率的增加。

糖尿病友要重视的同型半胱氨酸,是蛋氨酸代谢过程中的中间产物。目前研究发现:它可以通过多种机制导致神经系统损伤,引起氧化应激反应,是动脉硬化、中风和痴呆等疾病的独立危险因素。

缺乏叶酸加剧心血管病发生

中国卒中项目人群数据分析指出,高同型半胱氨酸血症是卒中的主要危险因素之一,与高血压、高脂血症、吸烟等因素类同。

近年来,心血管疾病发生率的不断提高与体内的叶酸缺乏和血脂异常不无关系。

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据了解,叶酸也叫维生素B9,是一种水溶性维生素。叶酸是人体内重要的碳单位载体,在同型半胱氨酸的再甲基化、核苷酸合成等诸多重要生理代谢功能方面起着重要作用。同时,叶酸对细胞的分裂和生长以及表观遗传基因表达调控也有着重要意义。

我国是全球卒中发生率非常高的国家之一。中国第三次全国死因调查报告表明,脑血管病已经成为国人死亡原因首位,而且缺血性脑卒中仍然以每年8.7%的速率增长。有研究发现,这和国人高血压高发病率最相关。

“从同型半胱氨酸转换成甲硫氨酸的过程,需要一些关键调节酶和叶酸、维生素B6、B12的参与。这一代谢途径受阻,就表现为同型半胱氨酸浓度升高,即高同型半胱氨酸血症。”中科院昆明动物所助理研究员代绍兴说。其中,叶酸水平被认为与同型半胱氨酸浓度相关性最大,是其最主要的调节因素。大量临床研究表明,叶酸缺乏可导致血浆同型半胱氨酸的升高,从而增加心血管疾病的危险。

随着人们对同型半胱氨酸的研究,发现国人高同型半胱氨酸血症的发生率高达27.5%,高于国外报道数据。而高血压患者中,这种高同型半胱氨酸血症更为常见,约占3/4----太可怕了吗?

同时,血浆总胆固醇升高也是造成心血管疾病的危险因素,研究显示叶酸对血脂水平也有一定影响。肝脏是脂质合成的主要场所,大量动物实验表明叶酸缺乏会导致肝脏的蛋白质调节紊乱和基因表达异常,从而升高甘油三酯水平并降低血浆高密度脂蛋白。此外,其他的临床研究也发现补充叶酸对体内的氧化应激和血小板活化也有一定的益处。

且二者存在协同作用,即在导致脑血管疾病的贡献上,1+1>2。

国内外大量的研究表明,补充叶酸能够显着降低血浆同型半胱氨酸浓度和其他心血管疾病的风险因素。

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据科研人员介绍,血浆叶酸水平受到一些遗传因素的影响,其中最主要的是亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性。许多临床研究证实677TT基因型携带者比677CC或677CT基因型携带者有着更低的血浆叶酸浓度。也有研究指出,677TT基因型可以作为心血管疾病的一个风险基因。此外,甲硫氨酸合成酶基因多态性(2756位点上的AA、AG和GG三种基因型)中的G等位基因也被认为是叶酸缺乏的一个风险基因。

正是高血压和高同型半胱氨酸血症的高危害性和普遍性,我国学者提出了H型高血压的概念:

“对于遗传风险和叶酸缺乏症的相关性,我们采用了3种不同的模型进行评估,最后得出了一致的结论:即多基因交互作用显着升高患叶酸缺乏症的风险并且存在剂量效应。以上研究都是基于高血压人群,但是我们认为这些结论可以推广到普通人群中。”李文兴表示。

即高血压+高同型半胱氨酸血症(Hcy≥10umol/L)。

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